嘉政办发〔2022〕63号

嘉峪关市人民政府办公室关于

印发《嘉峪关市职工基本医疗保险门诊共济

保障实施细则》的通知

各街道办事处，郊区工作办公室，市政府各部门，在嘉各单位：

《嘉峪关市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》已经市政府第21次常务会议研究同意，现印发给你们，请结合工作实际，认真贯彻执行。

嘉峪关市人民政府办公室

2022年7月22日

（此件公开发布）

嘉峪关市职工基本医疗保险门诊共济

保障实施细则

第一章  总 则

第一条  为进一步完善职工基本医疗保险(以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，根据甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条  建立职工医保门诊共济保障机制，主要任务是将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，提高医保基金使用效率，切实减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平可持续。

第三条  建立职工医保门诊共济保障机制，要坚持保障基本，统筹共济，切实维护参保人员权益；坚持平稳过渡，使改革前后待遇顺畅衔接；坚持政策联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换；坚持因地制宜，积极探索增强职工医保门诊共济保障的有效途径。

第四条  建立职工医保门诊共济保障机制，通过调整统筹基金和个人账户收入结构，单位缴纳的基本医保费全部计入统筹基金，增加的统筹基金主要用于开展职工医保门诊统筹报销，提高职工基本医保基金使用效率和参保人员的门诊待遇水平。

第五条  本实施细则适用于嘉峪关市职工医保参保人员（含灵活就业参保人员），以下简称参保人员。

第二章  门诊共济保障待遇

第六条  普通门急诊医疗费用支付范围应符合国家、省基本医疗保险药品目录、诊疗项目以及耗材目录相关规定（以下简称政策范围内费用）。乙类药品、项目、耗材先由个人自付5%，再按比例予以报销。

第七条  一个自然年度内，参保人员本人在定点医疗机构普通门急诊就医累计发生的起付标准200元以上，最高支付限额2500元以内的政策范围内费用，纳入基本医保基金支付范围，由基本医保统筹基金按比例支付。在职人员支付比例在一、二、三级定点医疗机构分别为65%、60%、55%。退休人员支付比例在一、二、三级定点医疗机构分别为70%、65%、60%。门急诊统筹基金支付额度计入职工基本医保统筹基金年度最高支付限额。

第八条  职工医保普通门急诊费用报销起付标准、支付比例和最高支付限额，根据经济发展和基金收支情况动态调整。

第九条  职工基本医保普通门诊统筹基金不予支付的范围：

1.已纳入基本医疗保险住院结算的院前急诊、抢救等医疗费用；

2.住院期间发生的门诊医疗费用；

3.已由门诊慢特病待遇支付的门诊医疗费用；                                               

4.门诊使用“双通道”管理谈判药品和产前门诊检查费用；

5.应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；

6.应当由第三方负担的医疗费用；

7.应当由公共卫生经费负担的医疗费用；

8.职工体检发生的医疗费用；

9.境外发生的医疗费用；

10.因违法犯罪、打架斗殴、自残、自杀、酗酒、吸毒以及各种美容、美体、整形矫形手术发生的医疗费用；

11.其它不符合基本医疗保险支付范围和支付标准的费用。

第三章   个人账户管理

第十条  在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准为每人每月90元；在职转退休，从次月起为其变更个人账户计入比例和办法。原单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户。改革前个人账户历年结余仍归参保人员所有，按规定结转使用。

第十一条  个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。相关条件具备后，个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出。

第四章  服务管理

 第十二条  市医保经办机构负责建立统一规范的职工医保普通门诊统筹经办业务流程和费用结算办法，参保人员在统筹区内定点医疗机构门诊就医，门急诊医疗费用通过医疗保障信息平台直接结算，参保人员只需支付个人负担部分，应由统筹基金支付的部分由经办机构与定点医疗机构按月结算。加快推进门诊医疗费用异地就医直接结算，稳步扩大开通机构和结算服务范围，方便参保人员异地门诊就医报销。

第十三条  完善定点医疗机构协议管理，将门诊医疗服务纳入协议管理内容，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。建立适合门诊医疗服务特点的医保支付方式，持续深化支付方式改革,探索基层医疗机构按人头付费，激励、引导医疗机构和医生合理诊疗、合理用药，减少医疗资源浪费。引导参保人员在基层就医首诊。

第十四条  将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，可持外配处方在定点零售药店结算和配药。相关条件具备后，可将符合条件的“互联网+”门诊医疗服务纳入保障范围。

第十五条  常态化制度化落实药品集中带量采购及结余留用政策，督促医疗机构优先使用中选药品，降低群众看病就医负担。及时跟进动态调整医保药品目录，科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

第五章  监督管理

第十六条  严格执行医保基金收、支、余预算管理，做好收支信息统计，实时监测门诊统筹基金运行情况。加强个人账户使用、结算等环节的监管审核，对参保缴费、待遇审核、基金使用、费用结算等环节进行稽核，确保基金稳定运行。

第十七条  强化对定点医疗机构医疗行为和医疗费用的监管，健全医疗服务监控、分析和考核体系，加强身份认定、处方管理、费用结算等环节的审核，严厉打击冒名顶替、虚假处方、“挂床”住院、诱导住院等各类套取医保基金的欺诈骗保行为。

第六章  附 则

第十八条  本实施细则自2023年1月1日起施行。相关文件规定与本细则不一致的，以本实施细则为准。

第十九条  本实施细则施行后，国家和省另有政策规定的，执行国家和省的政策规定。

第二十条 本实施细则有效期五年。

规范性文件登记号：JYG〔2022〕6-SZB5